部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多,或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(多因体内存在较大量的稳定碘),或清甲所用131I剂量不足,或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸131I率<1%< span="">,提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者,为达到完全清甲的治疗目标,可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。
131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关,还受到患者年龄、转移灶的大小和部位,以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大,软组织和肺部的微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移,即使病灶明显摄取131I,清灶治疗的效果也往往欠佳。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使病灶显著摄取131I,也不适合131I清灶治疗,而应采用其他方法处理。
亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病,多认为是病毒(包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒)感染后引起的变态反应,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征,是最常见的甲状腺疼痛性疾病。 放射性痛和转移性痛为其特征,伴有甲状腺亢进症状、促甲状腺素水平降低、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。 病因 亚甲炎的病因尚不明确,多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关,患者血液中通常可检出这些病毒的抗体。该病也可发生于非病毒感染之后。遗传因素可能参与发病,有与人白细胞抗原(HLA)B35相关的报道。 临床表现 本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30~50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3~6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒1~2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期)和恢复期(甲状腺功能正常期);主要分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性2种病理类型。 主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2~3个月,少数患者可迁延1~2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退。 诊断要点 依据病史、症状、体征和实验室检查,一般诊断多无困难,但不典型病例常易误诊,国内报道误诊率为12%~48%。 1. 甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛,常伴上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等); 2. 血沉增快; 3. 甲状腺摄碘率受抑制; 4. 一过性甲状腺毒症; 5. 血清TGAb和(或)TPOAb阴性或低滴度; 6. FNAC或活组织检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变。 符合上述4项即可诊断亚甲炎。对于临床表现不典型者,应进行FNAC以明确诊断,尤其病变局限于单个结节或单个侧叶者。 鉴别诊断 疼痛性桥本甲状腺炎 血沉正常,血TPO和TGb水平明显增高,甲状腺活检是淋巴滤泡形成。 甲状腺癌 快速生长可出现局部疼痛,但无全身中毒症状,甲状腺质硬、表面不光滑,活动性差,可出现区域淋巴结肿大,FNAC可见肿瘤细胞。 治疗 1. 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用阿司匹林(1~3g/d,分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75~150mg/d,分次口服)等。 2. 急性期 首选肾上腺皮质激素类药物,初始剂量:泼尼松30~40mg/d,维持1~2周,根据症状、体征及血沉变化缓慢减少剂量,总疗程6~8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复,根据红细胞沉降率调整激素用量,当红细胞沉降率下降或恢复正常时,泼尼松开始减量。 3. 甲状腺毒症明显者,可使用β肾上腺素受体阻滞剂。病程中当甲状腺滤泡组织遭受破坏后,释放大量甲状腺素,可出现一过性“甲状腺功能亢进期”,可不处理或给予小剂量普奈若尔,不用抗甲状腺功能亢进的药物,症状缓解即停药。甲状腺激素可用于甲减症状明显、持续时间久者;由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复,故宜短期、小剂量使用,而大剂量应用甲状腺激素可能过度抑制TSH,永久性甲减需长期替代治疗。 预后 亚甲炎常在几周或几个月内自行缓解,整个过程为6~12个月。复发者罕见(2%~4%)。5%~10%的患者发生永久甲减,需终身替代治疗。
DTC手术的并发症包括:出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后,喉返神经损伤率为4.3%,双侧喉返神经损伤率为0.6%(其中半数患者行气管切开),有症状的低钙血症发生率为14.0%(永久性低钙血症为2.2%),术后出血发生率为8.0%,切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。 为尽量避免发生手术并发症,建议:术前做好充分的手术风险评估(如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等)。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护,对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上,严重者应及时行气管切开;如不小心将甲状旁腺切除,确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒,种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。